我包，我包，我包包包 ～束縛板的體驗

束縛板的體驗

 

    約束板（束縛板）。是兒童牙科門診鎮靜的輔助用具之一，它可以把小朋友的身體固定起來，但是頭還是可以隨便亂動。深為兒童牙科門診鎮靜醫師，瞭解小朋友在束縛板之下的感覺是必須的。
    感謝葡萄藤兒童牙科診所給我這次體驗的機會，雖然因為熊大醫師實在體積太大了，綁不起來，他們還是硬湊了兩張束縛板給我綁了起來。
 
    感想，其實相當的不舒服，我綁了五分鐘左右，雖然診所冷氣蠻強的，可是那不舒服的感覺還是讓我大小汗滴一直流。我相信小朋友再加上有看牙的壓力，一定更加的不舒服。

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那至於在後面搞笑的四位美女，

下次換你們被綁起來看看！

 

想要看她們被綁的請按讚！

真的不痛的第一次…….打針就上手 ～如何讓小朋友順利打針

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如何讓小朋友順利打針

 

    我記得有一次一個做兒牙門診鎮靜的小朋友，在做牙科治療前兩週，剛好因為蛀牙併發蜂窩組織炎住院打抗生素治療。那次媽媽特別地告訴我們說小朋友上次住院打 點滴軟針是五花大綁，三四個人抓著打了五針才打上。媽媽很怕這次打針也是一樣的情形。的確，小朋友從進了牙科診所，在我跟他運用遊戲誘導的方式建立信任感 後，抱著他爬上二樓，小朋友一邊很開心看我變魔術，卻又一邊很擔心地說：「醫師叔叔，我不要打針」

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    兒牙門診鎮靜採用的是靜脈給藥的方式，因此打針就變得至關重要。在我們聯絡家長的過程，家長通常都會關心地問「他這麼小，不可能乖乖讓你打針」。的確小朋友的血管很細，通常以往在病房都是用五花大綁的方法來打針，通常沒有個三四針都不容易上。
    我的想法是，兒童牙科門診鎮靜就是要降低兒童對牙科診所的恐懼感，絕對沒有理由讓打針成為新的恐懼感的來源，這樣才不會喪失而牙門診鎮靜發展的初衷。也因使為了能使小朋友能在較不刺激的狀況下進行靜脈注射，當初也是花了不少功夫。
    通常我們會採取兩個方式，第一個方式是敷局部麻醉藥物，就好像在醫學美容中心打電波拉皮或雷射一般的局部麻醉藥膏，只是我們選擇是低過敏，低刺激的藥膏。藉由局部麻醉藥膏去阻斷表皮神經的感覺，可以降低打針的不適感。
    第二個則是會給鎮靜誘導的藥物，可能用口服或者是用鼻噴。這個的目的是讓小朋友在打針的時候，會茫茫的，一方面可以降低疼痛，二方面也比較容易分散小朋友的注意力。如果合作的診所有笑氣的設備，我們有時也會加上笑氣的幫忙。
    我們不敢說以我們目前的方式，每個小朋友都完全不痛，不躁動，或者一定能一針就上。但是我們打針的方式，讓很多小兒科醫師跑來學習如何進行比較人性化的打針方式，這也是當初我們在發展所想不到的。

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    至於剛剛所說蜂窩性組織炎的小朋友，當天很順利的一針就上。不僅連哭都沒哭，甚至一點的躁動都沒有。媽媽看到下巴都快掉下來了，直呼不可思議，並且說為什麼沒有那次蜂窩組織炎就找我去幫他打針…… 。也許，藥物、運氣、技術、再加上老天垂憐這些可憐小孩子的心，加在一起，讓當天的兒牙鎮靜有個美好的開始。
 

飢餓三時！～兒童牙科門診鎮靜前的禁食準則

兒童牙科門診鎮靜前的禁食準則

  
 

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    一個疼孫的阿嬷，帶著孫子來做牙科門診鎮靜。在之前的聯絡過程中，我很明顯地感受到阿嬤對於小孩子要空腹一段時間，有很多的意見。從第一次聯絡（兩週前） 一直到鎮靜前一天再提醒，甚至是電子郵件的聯絡，阿媽一而再再而三地詢問，很怕金孫輩餓到。當下，心中有個不好的預感，果不其然，在門診鎮靜當天，再次詢 問阿嬤，阿嬤支支嗚嗚地說，剛剛怕小孩餓，所以讓他吃了一個麵包。我想只要是麻醉醫師聽到這句話，臉上都會是三條線^_^|||。

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    在我們術前與家長聯繫的過程當中，由於我們把兒童牙科門診鎮靜地操作安全標準拉高到全身麻醉的標準層次，因此都會交代禁食時間，（作鎮靜前的幾個小時不能吃東西），我們常被詢問的是小孩會不會餓。

鎮 靜與麻醉一樣，需要有適當的禁食空腹時間，以降低嗆嘔以及吸入性肺炎的產生。由於目前的文獻顯示，嗆嘔所致吸入性肺炎與胃液酸鹼度與內容物有關。適度的禁 食時間，可以避免胃液酸鹼度降低。然而兒童的單位體表面積較大，基礎代謝也比較旺盛，水分散失較快，過長的禁食時間會讓幼童脫水，不僅靜脈留置針施打的難 度增加，也增加後續脫水性發燒的可能性。

考 量幼童的舒適度以及文獻的建議，關於鎮靜前的禁食時間，我們的建議如下：鎮靜前兩小時，完全禁食（包含水及食物）。鎮靜前二到四小時間，可以服用水以及果 汁般的清流質（不含米漿、母奶、豆漿等）。鎮靜四小時以前，則可以正常飲食。由於報到後還有一些準備工作，麻醉鎮靜通常都在報到後一小時開始，因此我們大 部份都跟家長說報到時間三小時前可以正常飲食（也就是飢餓三時，三小時）囉，報到前一小時禁水禁食。

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    至於那個吃了東西的小孩，本應擇日進行鎮靜。還好當天下午我們沒事，我們在診所陪他兩個小時之後才做鎮靜，只是可憐了那個牙科醫師，陪我們枯等多時。

妳(你)願意把手交給我嗎？ Yes, I do ! ~身為家長，如何選擇麻醉舒眠

身為家長，如何選擇麻醉舒眠團隊？

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    在羅醫師加入我們兒童牙科舒眠團隊後，我們著手更換之前合作診所的海報，在醫師的部分，除了列有我的名字照片，也加入了羅醫師的名字照片。有個牙科醫師問我為什麼要這麼麻煩，用原來只有我的名字的海報不是也可以嗎？另外還問我為什麼堅持要申報支援？

    我回答她說，今天以小孩家長的立場，他會不會希望提前知道當天照顧他的心頭肉的麻醉醫師是誰？當然會，我還遇過有家長要我們初識麻醉專科醫師執照與執業執照的呢。至於申報支援，這可是政府規定要做的行政程序，沒有申報支援，相當於違法執業。
    市面上的麻醉舒眠團隊或麻醉醫師，多如牛毛。但是每個孩子都是爸爸媽媽心中的寶，這個寶貝要去接受鎮靜牙科治療，家長多少有些心理衝擊。我們沒有辦法幫家 長分擔那個不安的情緒，我們只能盡量地用各種方法讓家長放心。這些方法包括手術前的咨詢，鎮靜前的醫療資訊提供（當然包含醫師資訊）、鎮靜前的誘導準備以 及多元足夠的設備。

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表格：麻醉人力評比

麻醉人力評比	訢辰麻醉 舒眠團隊	廠商團隊	個體戶 麻醉醫師
團隊本質	麻醉醫師	儀器廠商	麻醉醫師
麻醉醫師特性	專職團隊 兒童牙科 舒眠醫師	兼職麻醉醫師	不一定
申報支援	可合法 申報支援	無法申報支援 有違法之虞	不一定
醫療過失責任險	有，五百萬	無	不一定
麻醉醫師兒童 牙科鎮靜熟稔度	非常熟悉 每日操作	個案數極少 偶一為之	不一定
麻醉醫師外之 鎮靜輔助人力	麻醉護理師一名	無	無
麻醉人力評比	訢辰麻醉舒眠團隊完勝！

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表格：設備評比

監測設備評比	訢辰麻醉 舒眠團隊	廠商團隊	個體戶 麻醉醫師
靜脈舒眠設備	有	有	不一定有
生理監視設備	非常完整	有	不一定有
鎮靜中第二套血氧監測儀器	快速反應高階血氧監測器	無	無
潮氣末期 二氧化碳監測	有 固定配備	無	無
喉音及 呼吸音監測器	有 固定配備	無	無
輔助設備	完整 全身麻醉等級	少 廠商歸責於麻醉醫師	不一定
輔助藥物	完整 堅持預防萬ㄧ	少 廠商歸責於麻醉醫師	不一定
設備總評比	訢辰麻醉舒眠團隊完勝！

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表格：服務評比

軟體服務評比	訢辰麻醉 舒眠團隊	廠商團隊	個體戶 麻醉醫師
鎮靜前免費諮詢	有	無	不一定
鎮靜前評估 以及衛教	有 至少兩次	有	有
鎮靜前 衛教單張給予	有	無	不一定
鎮靜前一天 貼心叮嚀	有	無	無
鎮靜後衛教	有，非常完整	有	有
鎮靜後 緊急詢問電話	有	無	無
鎮靜後電話訪視	有	無	不一定
診所教育訓練	免費	無	不一定
人員內部管控	嚴格	無	不一定
服務評比	訢辰麻醉舒眠團隊完勝！

Eyes on you. 你知道我在看你嗎？ ~ 兒童牙科門診鎮靜的生理監

兒童牙科門診鎮靜的生理監視

    

    一個別的醫院的麻醉醫師的孫子，因為多顆蛀牙治療可能要接受門診鎮靜，合作的診所希望我們先與該麻醉醫師咨詢。在接到診所傳來的這個訊息，其實我們的壓力 非常大，第一，因為是同道的小孩，我們接受到的問題與檢驗將是相當的強烈，第二，該麻醉醫師目前仍於某醫學中心任職教授，目前兒童牙科門診鎮靜的推廣，在 醫學中心因為人力問題，會有相當大的困難點。我因此評估這個咨詢可能就是服務性質，最後做到的機會不大。果不其然，在我打去諮詢的時候，遇到這位麻醉前輩 相當多且相當尖銳的問題。其中一個問題，他問了我們，使用怎樣的監測設備去監測幼童的生理狀況。

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    兒童牙科門診鎮靜的生理監測，其實應該比照全身麻醉的標準監測。由於在鎮靜麻醉的狀況下，幼童的呼吸、心跳與血壓都有可能受到影響，因此根據美國麻醉醫學 會的規範，其實相關的生理監測措施，一定必須要包括心電圖、血氧監測器以及血壓，也就是俗稱的三合一生理監測器，而這中間其實最重要的就是血氧監測器。血 氧監測器一般來說代表的是幼童的呼吸狀況與循環狀況綜合的結果，在鎮靜狀況下，我們最擔心的是幼童的呼吸受到抑制，氧合能力變差。也因此我自己的習慣是在 做兒童牙科門診鎮靜，我習慣有兩台的血氧監測器同時監測（而且是高階的）。
    稍微對於麻醉或是生理監測器有瞭解的同道，都知道血氧監測器其實會延遲二到五分鐘（依照等級不同），也因此我在踏入兒牙門診鎮靜領域的時候，創新了一些做法，讓兒童牙科門診鎮靜可以更安全。這些東西包括潮氣末二氧化碳監測、呼吸音監測與周邊寫管灌流指數監測。

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潮氣末期二氧化碳濃度監測器

潮氣末期二氧化碳濃度監測器（end-tidal CO₂ monitor） 可以監測病患每一次呼吸的二氧化碳的量。當幼童的呼吸發生改變的時候，相較於血氧濃度監測器必須花上二到五分鐘才能反映，潮氣末期二氧化碳濃度監測器可以 在幾秒內就知道其變化，鎮靜人員能更早進行呼吸道的處置。同時不同的潮氣末期二氧化碳濃度波形，其實代表了不同的生理意義，舉凡病患是否正常呼吸，是否因 疼痛而呼吸急促，是否因過度鎮靜或呼吸道阻塞而潮氣容積不足，是否因喉嚨有水而憋氣，這些變化都可以在二氧化碳的濃度波形上有明顯的變化。

 

圖片說明：

Ａ：正常呼吸的波形、Ｂ：沒有呼吸、Ｃ：快而淺的呼吸、Ｄ：潮氣容積量較小的波形、Ｅ：不規則的呼吸，通常有其臨床意義

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喉嚨音與呼吸音的監測

持續的監聽喉嚨聲音與呼吸音，可以明顯地發現喉嚨是否有水、幼童的呼吸狀況是否有所改變、呼吸道是否有阻塞。進而提早地進行口水抽吸、藥物濃度改變、或者是抬下巴等等的處置可避免不必要的嗆咳，或者是過度鎮靜。

周邊血管灌流參數(Perfusion Index)

部 分生理監視器的血氧濃度監測器，另外附有周邊血管灌流參數的功能，它所代表的意義是周邊血管的血流情況。相對來說，當鎮靜深度足夠的時候，周邊血管灌流會 比較好，也因此此參數可以拿來預測病患的鎮靜深度。我們也可拿來判斷當病患躁動時，究竟是該加深麻醉深度，使用止痛藥物或加強局部麻藥注射，或甚至是降低 濃度。值得注意的是，此參數也會受一些其他外在因素，譬如說體溫過低或者是使用血管收縮藥物的影響而改變其數值。

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     至於那個麻醉前輩，在聽到我們說明了有潮氣末期二氧化碳監測的同時，就選擇信任我們，直接在兒牙診所進行鎮靜，而不是選擇在他任職的醫學中心進行全身麻 醉插管。在三個半小時的鎮靜下（他也在旁邊盯了三個半小時），小孫子順利換了一口全新的牙齒，我們也終於鬆了一口氣。呼，雖然征服外院前輩的感覺很爽，我 想下次這種任務還是請羅醫師幫忙好了。