鎮靜藥不藥？ ～兒牙門診鎮靜使用的是什麼藥物？

兒牙門診鎮靜使用的是什麼藥物

    有一次去拜訪一家兒童牙科診所，在演講的過程當中，該診所很認真地準備了某麻醉藥物的仿單，並且詢問我關於該麻醉藥物的安全性，以及是否就是前陣子日本使用於加護病房和重症兒童的併發症相關的藥物。

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    是的，這個藥物就是propofol，俗稱的牛奶針。目前在兒童部分核可於麻醉的使用。Propofol有著快速進出的生理特性，在安全的監測使用下是一個安全的藥物。關於其安全性，我們附上一些現行文件供大家做參考，如果您是非專業人士，或者只想知道最後的結論，請直接跳到本文的文末。

在兒童牙科門診鎮靜中，propofol的使用佔了相當主要的角色，因此propofol於兒童的使用是否安全，值得特別關注。事實上，propofol與所有鎮靜的藥物一樣，其併發症主要是因為過度鎮靜引起的呼吸道阻塞、呼吸減緩或停止進而引起的缺氧變化，這樣的併發症在詳細的監測之下是應該且能被避免的。

根據2010年Lamond發表於Emergency Medicine Australia的一篇研究，這篇文獻是回溯性的研究，針對六十篇1966到2008年間文獻的綜合研究，共17066名幼童因醫療因素需在手術室以外的環境接受propofol鎮靜。他所統計的副作用發生機率如下表

副作用	發生個案數	發生率（%）
吸入 死亡 鎮靜中嘔吐 非預期插管 心搏過慢 肌肉顫抖 鎮靜後嘔吐 喉頭痙攣 注射疼痛	0 0 0 4 17 22 24 30 951	0 0 0 0.02           0.10 0.13 0.14 0.18 5.57

    在幼童使用propofol鎮靜，對呼吸方面的抑制影響比例如下，我們可以發現在完整的監測下（血氧濃度，潮氣末二氧化碳監測器etCO₂），是可以降低一些propofol造成低血氧的比例，同時也比較不會造成呼吸停止，或需要人工協助呼吸的事件發生。 

	整體發生率（％）	使用etCO2監測的發生率（％）	未使用etCO2監測的發生率（％）
血氧下降	13.8	12.0	13.9
呼吸停止	3.2	0.0	3.3
協助呼吸	1.4	0.0	1.5

    另外根據Cravero (Anaesth Analg, 2009)，在其觀察49836個幼童接受propofol鎮靜後，有以下的結論，每65個接受propofol鎮靜的幼童會有一個需要有呼吸道的介入協助（包括抬下巴、下顎推舉或鼻咽/口咽通氣導管的置入）。其他的併發症列於下表： 

PRIS的定義是一個在使用propofol的幼童，產生急性的心搏緩慢，且對治療沒有反應，並快速進展到心臟停止，同時合併有高血脂、脂肪肝、代謝性酸中毒、橫紋肌溶解的症候群。目前的病例報告集中在加護病房的幼童，其危險因子如下：上呼吸道感染、嚴重頭部外傷、高劑量長時間鎮靜 (propofol > 5mg/kg/hr, > 48 小時)、血中catecholamine以及glucocorticoid濃度增加的高代謝性狀態。

Crawfold MW (CMAJ 2003) 追蹤了該兒童醫院超過100000例使用propofol鎮靜的兒童，並未發生任何一例有PRIS的證據。合併上目前醫療上大量使用propofol於幼童鎮靜，但產生PRIS的個案數卻非常低，文獻上目前新的探討趨勢已導向PRIS可能是由於病患或其他因素，而非與propofol相關的趨勢。

Propofol禁忌症

Propofol不可使用於有下列情形之病患

¨  已知對propofol或脂肪乳劑之成分有過敏反應者禁用

¨  已知對大豆或花生過敏者禁用

¨  年齡小於一個月的幼兒不可使用於麻醉之誘導或維持

¨  年齡小於16歲之病患，不可使用於加護單位之鎮靜

特殊警語部分

依據目前的臨床資料顯示，Propofol作為三歲以下嬰兒或兒童麻醉使用時，與三歲以上兒童比較，在安全性並無重大顯著差異。但因Propofol對嬰幼兒之呼吸及循環功能，尤其sympathetic tone以及baroreflex之壓抑較為明顯，故導致低血壓或心搏徐緩，但相關之生理代償機制卻告不足之可能性仍相對較高。因此使用 propofol 於三歲以下之嬰兒或幼童，仍應特別注意其呼吸循環等生理參數。維持劑量不要超過4mg/kg/hr。

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從目前文獻的證據看來，Propofol在兒牙門診鎮靜麻醉的使用基於以下的原則是安全的：(1)有合格懂得鎮靜的麻醉/鎮靜醫師、(2)完整監測病患生理參數（含心電圖、血壓、血氧以及潮氣末二氧化碳）、(3)隨時注意心電圖以及呼吸的變化、(4)避免過高濃度的鎮靜。事實上，目前我們在適度使用合併藥物下，的確很有效地把propofol降到一個安全使用劑量使用範圍內。

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我最後是這樣回答這家兒牙診所的，1.正確使用propofol這個藥物，2.適度使用其它藥物去減少propofol計量，3.足夠的生理監測，4.經驗豐富的麻醉醫師。這些都是安全進行兒牙門診鎮靜的條件。

鎮靜大戰 SEDATION WARS ～淺談兒童牙科門診鎮靜的台灣市場

淺談兒童牙科門診鎮靜的市場現況

    星際大戰一直是我很喜歡的電影，它是一個帶點科幻，卻又那麼真實的科幻電影，而鎮靜大戰則是目前台灣牙科門診鎮靜市場的現況。

  

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    最近，有個之前由別人服務的兒童牙科醫師，在我們團隊替他進行了三例的兒童牙科門診鎮靜之後，感嘆地跟我說：「蘇醫師，早點認識你，請你們團隊來服務，那 有多好」他並表達了我們團隊與其他人最大的不同，不僅在於設備的完整性，麻醉的技巧，更在於體諒兒童的同理心及耐心，這是他之前在別的廠商身上看不到的。 我笑笑的跟這位年紀與我相仿的醫師說，「其實這不是其它麻醉醫師的錯，而是在背後主持兒童牙科門診鎮靜的醫師或廠商的區別，而這差別就在人力配置與設備的 想法上。」

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    從心態上來分析，今天如果操作鎮靜的是廠商，很自然地會以節省成本，降低費用作為第一考量。就算臨床上出了事情也是他的合作麻醉醫師的責任，廠商指示儀器 提供者，並沒有任何醫療責任（除非是儀器壞掉）。反過來說，今天如果是以麻醉醫師為主體來做這件事情，不管是任何一個環節出錯，都是歸咎到麻醉醫師本身， 自然而然，能夠準備越多的設備以防萬一都是應該的。
    為了做兒童牙科門診鎮靜，我們投入了大量的安全資源與人力，現在每次進行兒牙鎮靜的設備其實比我在長庚醫院做全身麻醉還要完整。每次載出去進行兒牙鎮靜的設備都比我的平價歐洲進口休旅車要貴多了。

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圖片：理想的牙科門診鎮靜模式

 

一個理想的牙科門診鎮靜人力配置，根據美國以及歐洲的建議，應該是五個人力：牙醫師一位，配上兩個助手（一個進行平日牙科助理作業，另一個進行抽吸，或者是抬下巴的動作），一位麻醉/鎮靜醫師，以及一位麻醉/鎮靜護理師。 

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圖片：大部份台灣其他人員目前鎮靜模式

 

在 目前台灣的操作模式，能夠在醫院或診所端完全提供五個人力的實在是少之又少。大部份廠商或團隊的模式，是屬於三個人力的配置：牙醫師一位，助手一位，以及 一位麻醉醫師。這樣精簡的人力其實會有隱憂。雖然兒牙門診鎮靜屬於中度鎮靜，但是在這樣的人力配置，在處理突發性嗆咳，麻醉醫師一邊要協助抽吸口水，一邊 又要調整機器藥物濃度時，人力明顯不足。其實之前因為人手或設備不足而產生的一些相關事件，也多所耳聞。另外就麻醉醫師本身，廠商的麻醉醫師多為兼職，本 身多還在醫院服務，因此大部份都無法合法申報，其實就醫療法上是屬於違法行為。

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圖片：目前市場最佳模式，兼顧安全品質與價格

 

在考量到臨床實務，為兼顧安全、品質與費用，本團隊在兒童牙科門診鎮靜的人力配置如下：牙醫師一位，助手一位，麻醉專科醫師一位，麻醉護理師一位。麻醉醫師可以同時協助抽吸或者是抬下巴的動作，麻醉護理師因其背景受過完整麻醉訓練，因此能獨立操作TCI機器，或協助麻醉醫師進行必要的處置。也由於我當初為了推行牙科門診鎮靜已經離開了長庚，因此我可以很名正言順的申報支援，符合醫療法的來進行鎮靜業務。

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另 一個可能遇到的問題是，究竟操作鎮靜的醫師可否是牙科醫師？國內法律並沒有限制牙醫師不能進行鎮靜，而國外也常見牙科醫師進行鎮靜的操作。但是以美國的規 範，該操作鎮靜之牙醫師，必須是獨立於診療之外的牙醫師，而且必須要接受過一定規模兩年的麻醉醫師訓練，再配合上一個麻醉/鎮靜護理師。以目前台灣的制度，我們的建議，由於兒童的安全操作空間遠較成人為窄，再加上國內牙科醫師接受類似麻醉訓練的人數並不多，本團隊認為進行兒童牙科門診鎮靜的還是麻醉專科醫師配合上一位麻醉護理師較為恰當。

綜 上所述，我們建議診所，如要進行兒童牙科門診鎮靜，最好是找一個同時有麻醉專科醫師與麻醉護理師的團隊比較安全。值得一提的是，因鎮靜的過程多少會使用到 一些管制藥品，因此強烈建議該麻醉專科醫師於牙科進行診療時須申報支援，以符合國家法令，並省去後續管制藥品使用的麻煩。同時為避免不必要的紛爭，建議該 醫師能投保醫療過失責任險，不僅替自己也替診所在必要時提供多一份保障。

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至 於那個從別的團隊轉過來合作的診所，現在已經是我們固定合作的好朋友了。其實謝謝兒牙界的眾多朋友們，因為你們的照顧，我們認識結交了更多的新朋友。我們 也會更兢兢業業地在崗位上，日益精進我們的各項技巧，希望提供台灣一個高品質，沒有壓力的兒童牙科門診鎮靜環境，更進而在世界聞名，讓台灣走出去。

兒童牙科門診鎮靜的美麗與哀愁～兒童牙科門診鎮靜的優缺點

兒童牙科門診鎮靜的優缺點

    一個之前長庚的麻醉護理師，小孩子因為全口蛀牙要做治療。在長庚建議要做全身插管麻醉，深為麻醉護理師的媽媽，深切瞭解全身插管麻醉可能會遇到的問題。於是跑來找我，問我可不可以來我合作的兒牙診所，進行兒牙鎮靜，並且問我兒牙門診鎮靜的不同點在哪裡。

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    在過去在長庚醫院的時候，我有幸遇到國內兒童麻醉的權威以及開創者，黃潔文主任，他是早年少數前往美國受兒童麻醉訓練的前輩。我們這些後輩，有幸在老師的教導下，對於兒童的全身麻醉有著不錯的掌控。而國內許多其他醫學中心，也會派住院醫師到長庚受小兒麻醉的訓練。
    全身插管麻醉，是過去各大醫院用來進行兒童牙科複雜治療的標準應對措施，大部份的麻醉醫師都能游刃有餘的操作此種技術。但是隨著醫療技術，監測儀器與麻醉 藥物的改進，在30年後，我們是否仍要墨守成規的走在全身插管麻醉的路上，實在有爭議。更何況當國外的兒童牙科治療都已經慢慢走到牙科門診鎮靜的道路時， 安全穩健的改變，刻不容緩。
    兒童牙科門診鎮靜的最大好處，就是他提供一個跟全身插管麻醉一模一樣好的臨床操作環境，讓兒牙醫師可以在最理想的狀況下，一次做完所有的治療。同時又沒有全身麻醉使用吸入性麻藥恢復慢，會暈吐的缺點，小朋友也不需被插管，因此不會有明顯的喉嚨不適。很幸運的我小孩在合作兒童牙科醫師的照護下，牙齒狀況不錯，但是如果我自己的小孩子要選擇，在我自己的操作下，我會選擇兒童牙科門診鎮靜。

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 表格：全身插管麻醉與兒童牙科門診鎮靜的差別比較

  

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    至於那個好朋友護理師的小孩子，雖然好朋友一直想來作鎮靜，在我的勸說下，小孩子還是回長庚醫院去做全身插管麻醉。倒不是因為鎮靜的費用或是安全考量，而 是因為長庚的員工家屬在本院看病，可以享有自費材料六折。那一口的金鋼牙套，算下來的差異也要萬把塊。雖然好朋友靠股票賺了不少錢，在這「錢歹賺、仔細 漢」的年代，還是讓他回去醫院，反正我一直認為，錢再賺就有，一切醫療的出發選擇，還是要綜合考量小孩子、家長的所有情況再來選擇，不是什麼錢都非賺不 可。

喂，你哪位呀？！ ～什麼是兒牙門診鎮靜

什麼是兒牙門診鎮靜

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在某一次的兒牙門診鎮靜前病患家長訪談中，遇到了一位俱有護理老師背景的媽媽。在訪談中，不止一次的誤會了兒牙門診鎮靜與全身麻醉的不同。另外也由於台灣本土劇洗腦洗的太好，媽媽覺得所謂全身麻醉插管就是電視上演的臉上放著氧氣面罩。

另 外有一次，在兒童牙科的會場，也有某位對鎮靜多所誤解的兒牙中生代醫師，為了兒牙門診鎮靜的一些操作細節與我激烈討論了半個小時，我們很抱歉地說當年他在 喝洋墨水的那幾年，的確國外的兒童牙科門診鎮靜並沒有如此盛行。就算是國內的麻醉醫師，能實際且願意一線操作兒童牙科門診鎮靜的麻醉專科醫師，更是屈指可 數，大部份都是靠憑空猜測，結果就是瞎子摸象，無法一窺兒童牙科門診鎮靜的全貌。連專業人士都如此，更何況要求一般民眾瞭解兒童牙科門診鎮靜呢？

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兒童牙科門診鎮靜，是利用靜脈給予舒眠藥物，讓小朋友在睡眠的狀態底下進行牙科治療，屬於中度鎮靜。有別於開刀房的全身麻醉，小朋友不需插管，可自行維持心肺功能。

兒童牙科門診鎮靜由於讓小朋友在沒有壓力的狀況下進行牙科治療，可以減緩焦慮，對未來治療產生正向態度，讓兒童不會害怕看牙。另外由於鎮靜之後可減少兒童干擾，進而縮短複雜治療的時間，一次可以進行多顆牙齒或複雜的治療。更難能可貴的是，鎮靜後恢復迅速，而且避免全身麻醉的風險。

適 合進行兒童牙科門診鎮靜的病患有哪些？目前只要兩歲以上，體重十二公斤以上，有多顆繁複的牙齒治療，或看牙恐懼的小朋友，都是可以施行兒童牙科門診鎮靜的 病患。當然一些身心障礙有特殊需求的患者也是潛在的服務對象。至於一些有心肺疾病或氣道疾病的病患是否適合在門診進行鎮靜，由於牽扯到一些內科疾病的詳細 評估，目前還是建議在大型醫院進行全身麻醉，較合乎醫療邏輯。

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表格：不同鎮靜深度在生理上的變化

	輕度鎮靜	中度鎮靜	重度鎮靜	全身麻醉
病患反應	正常	對於聲音或輕觸有反應	對於反覆或疼痛刺激有反應	對於疼痛刺激沒有反應
呼吸道	不受影響	不需處理或協助	可能須處理或協助	大部份需外界介入協助維持
自主呼吸	不受影響	足夠的	可能不足夠	通常是不足夠的
心血管功能	不受影響	通常維持	通常維持	可能受影響

由上表可知，在麻醉專科醫師的監控之下，兒童牙科門診鎮靜將幼童放在一個中度到重度鎮靜的情況下是安全的，兒童的呼吸、心血管功能不會有明顯的影響。更重要的是再加上適度的牙科局部麻醉藥物之後，兒童對於全程的治療是不會有太大的反應，同時也不會有痛醒或嚇醒的情況。當然，在這當中，鎮靜團隊（包含麻醉專科醫師，麻醉護理師，以及熟悉鎮靜的兒童牙科專科醫師）扮演了讓兒童牙科門診鎮靜安全順利進行的極重要角色。

小聲小聲我怕怕，唉喲我的媽！～兒童牙科門診鎮靜的角色

兒童牙科門診鎮靜在牙科治療的角色

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    在一次的兒牙門診鎮靜講座當中，看到一段很有趣的影片。一個約莫三歲的外國小孩被媽媽死命地抓進了診所候診。小孩子使盡了渾身解數，又哭又鬧，終究是擺脫 不了要看牙的命運。只見這時遲那時快，小孩子用力脫下媽媽的裙子後用力往診所外面衝出去……。影片雖然到此為止，但我想那個小孩，那天終究沒有看到牙。

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    現實生活中，兒童看牙的恐懼一再一再地上演。雖然我所認識的兒童牙科醫師，各個慈眉目秀，對小孩子都很友善。診所環境也都相當的人性化，有的以機器人當主 題，有的以海盜船作為櫃台，而專屬遊戲區幾乎都是標準配備。但是再和善的兒牙診所，再厲害的行為控制的醫師，偶爾總會傳來那淒厲的小孩哭聲。在我們從事兒 牙鎮靜的這麼多日子以來，鎮靜房間的內與外，常常是天堂與地獄的差別。房間內，小孩安穩的睡著，聽到的是規律的生理監視器嘟嘟聲，牙科器械的鑽探聲，與偶 而傳來兒牙醫師與麻醉醫師打屁聊天的笑聲，一口爛牙就這麼在最短時間內治療完成。反之，我最怕同時在另外一個房間進行傳統約束治療的孩子，因為那劃破天際 的哭聲，不僅會讓我心神不寧，也常常讓我們在外面等候鎮靜治療的家長，誤以為是鎮靜對小孩做了什麼不好的事。假如同時有鎮靜與非鎮靜的兩個孩子在操作，進 行傳統治療的家長常常會跑來問說「醫師，你為什麼不告訴我有這麼鎮靜這麼好的東西，為了不讓我的小孩受苦，再短的刀，再多的費用，我都願意支付。」之前也 因此意外讓某個好心為病患省錢的牙醫師受到病患家屬的誤解，真是不好意思。

    回到醫療層面與現實層面，我們來看各種兒童牙科治療的輔助方式。傳統的兒童牙科治療輔助方式，階段性的從行為管理、束縛板、笑氣鎮靜到全身插管麻醉，各有 各自的優缺點跟適合的幼童。TCI兒童舒眠牙科治療範圍幾乎涵蓋了所有的幼童，他集合了所有牙科輔助治療方式的優點，從行為管理的「建立有利治療環境」、 束縛板的「避免兒童亂動」、笑氣鎮靜的「情緒放鬆」、到全身插管麻醉的「大範圍治療」。簡單來說，兒童牙科門診鎮靜（TCI兒童舒眠牙科治療）的優點，就是讓幼童在安全舒適，不會干擾牙科醫師治療的放鬆狀態下，提供一個最有利的治療環境，讓兒童牙科醫師能徹底廣泛的完成根除性的牙科治療。

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附表：各種兒童牙科輔助治療的優缺點比較 

	優   點	缺   點
行為管理	l  非常人性化 l  不需要特別的儀器 l  大部份兒童牙科專科醫師的基本功 l  可以進行簡單的牙科治療，譬如補蛀牙，或者是單科的牙套。	l  三歲以下小孩很難適用 l  牙科醫師與兒童間的信任建立需要多次培養 l  兒童的專注力很難超過三十分鐘
束縛板	l  避免幼童身體亂動 l  可以進行大概兩顆的牙套治療	l  頭部仍能亂動，需要固定 l  通常孩子是哭到沒力，然後癱倒在椅子上接受治療 l  不人性化，在歐美的使用比例已經在降低。
笑氣鎮靜	l  可以讓小孩子在放鬆（但仍清醒）的狀況下接受治療 l  在幼童的配合下，可以進行幾顆的牙齒治療，或者是多生牙拔除	l  需要小孩子配合呼吸 l  需要特殊的笑氣設備，不是所有的診所都能進行
全身插管麻醉	l  牙科醫師可以在一個幼童完全不會動的狀況下進行牙科治療 l  幼童可以獲得很穩定而完整的一次性治療	l  需在醫院方能執行，在牙科診所目前根據法律是無法合法進行的 l  目前的醫院照護人力，一個麻醉醫師需照顧四到五位的麻醉病患 l  需要插喉嚨的呼吸管，是侵入性的處置。 l  全身麻醉後噁心嘔吐的比例高 l  全身麻醉後的恢復較慢
兒牙門診鎮靜 (TCI兒童舒眠牙科）	l  兒牙門診鎮靜可以提供如同全身麻醉，兒童不會亂動的治療環境給牙科醫師。 l  兒童可以獲得完整一次全口治療 l  年滿兩歲，體重十二公斤以上即可接受治療 l  不需插管，術後恢復快 l  麻醉醫師，麻醉護理師的照護比例高。（兩個麻醉專科人員照顧一個幼童） l  幾乎涵蓋了各兒牙輔助治療的優點。	l  台灣發展的時間較慢，且麻醉醫師人數不足，願意且有能力執行此項醫療業務的麻醉專科醫師非常少 l  家長以及牙科醫師對於此項的認知較為不足，常常誤以為是全身插管麻醉 l  安全的兒牙門診鎮靜，仰賴「有豐富兒牙門診鎮靜經驗」的麻醉專科醫師以及「多元高階昂貴」的生理監測器，麻醉醫師不願投入人力，儀器廠商不願投資。 l  因設備費用昂貴，自然會衍生出部分的醫療費用。